Dr. Juan Carlos Iannicelli
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301 visitas Publicada: 07/03/13

VITAMINA D

Nuevas perspectivas. Recomendaciones.

El reciente reconocimiento de las propiedades biológicas adicionales de la vitamina D y, la evidencia epidemiológica que vinculan la vitamina D con el cáncer y otras enfermedades, ha llevado la consideraciòn del concepto de insuficiencia de vitamina D, el que es diferente de la llamada deficiencia de vitamina D.
La vitamina D es una vitamina liposoluble, que juega un papel importante en el metabolismo óseo y parece tener algunas propiedades anti-inflamatorias e inmuno-moduladoras. Además, estudios epidemiológicos recientes han observado relaciones entre los niveles bajos de vitamina D y varios estados de enfermedad.

Teniendo en cuenta que, deficiencia franca de vitamina D (nivel sérico de 25-hidroxivitamina D por debajo de 10 ng por mililitro [25 nmol por litro]) durante mucho tiempo ha sido reconocido como una condición médica caracterizada por debilidad muscular, dolores óseos, y fracturas por fragilidad; y la insuficiencia de vitamina D , caracterizada como un nivel sérico de 25-hidroxivitamina D de 10-30 ng/ml (25 a 75 nmol/l), sin síntomas clínicos manifiestos, se ha convertido recientemente en una preocupación por parte de médicos y pacientes.
Anteriormente, según la Organización Mundial de la Salud, los niveles inferiores a 10 ng/ml se considera deficiencia, y los niveles inferiores a 20 ng/ml, fueron clasificados como insuficientes.

Sin embargo, recientes cambios en los valores de referencia del laboratorio, un nivel normal está  definido como una concentración sérica de 30 a 76 ng/ml (75-190 nmol/l). Cuando se utiliza este rango, la prevalencia estimada de la insuficiencia de vitamina D es cercana a cero.

En el Reino Unido, se encontró que los adolescentes, tienen la tasa más alta de deficiencia de vitamina D en la población joven, con más del 40%, que tienen niveles inferiores a 20 ng / ml (50 nmol / l).

Un estudio realizado en USA, muestra, que el  9% de la población pediátrica  (7,6 millones) de niños y adolescentes en EE.UU., fueron deficientes  en 25 (OH) D,  y el 61%  fueron insuficiente de 25 (OH) D,  lo que representa 50,8 millones de niños y adolescentes de Estados Unidos.

Solamente el 4% había tomado 400 UI de Vitamina D por día en los últimos 30 días.  
Además, la deficiencia de  25 (OH) D,  en niños  y adolescentes se asoció con factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión, niveles bajos de colesterol HDL y los niveles elevados de Paratohormona (PTH). La vitamina D se cree que es esencial para mantener los niveles adecuados de la apolipoproteína A-I, un componente importante de colesterol HDL. Imputadas a su participación en el transporte del exceso del colesterol de los tejidos periféricos hacia el hígado para su catabolismo y excreción.

Se ha observado una asociación entre la diabetes tipo 1 en niños (años) y la exposición a UVB en 51 regiones del mundo. En las regiones con alta radiación UVB, la incidencia de la diabetes tipose acercó a cero.

En Finlandia, los niños suplementados con la dosis recomendada de vitamina D y seguido por 31 años tuvieron 80% menos de diabetes mellitus  tipo 1.

El  interés sobre este nuevo 'síndrome' y sus posibles complicaciones, ha dado lugar a un aumento sustancial en las investigaciones para el metabolito 25-hidroxivitamina D, la mejor medida clínica de depósitos de vitamina D.

Una vez que los alimentos se fortifican con vitamina D y el raquitismo parecía haber sido superado, se pensó que los problemas relacionados con de la deficiencia de vitamina D se habían resuelto. Sin embargo, el raquitismo puede considerarse la punta del iceberg de la deficiencia de vitamina D. De hecho, la deficiencia de vitamina D sigue siendo común en niños y adultos.
Aunque la deficiencia de vitamina D manifiesta ya no es común en los niños de Estados Unidos, un menor grado de insuficiencia de vitamina D se ha generalizado.

La vitamina D se almacena en el tejido graso, como colecalciferol (25(OH) D) y es distribuida ampliamente por todo el organismo, teniendo una vida media corta (cerca de 20-29 días).

En los seres humanos, la exposición solar es la principal fuente de vitamina D. Cualquier circunstancia que reduzca exposición a la luz ultravioleta B (UVB) afectará a la producción de vitamina D. Por ejemplo, en los países europeos que se encuentran en las latitudes más altas, especialmente durante el invierno, la luz del sol es de insuficiente intensidad para estimular la síntesis cutánea de vitamina D.

Muy pocos alimentos la contienen de forma natural, o están fortificados con vitamina D. Por lo tanto, la principal causa de la deficiencia de vitamina D es la exposición inadecuada a la luz solar. El uso de un protector solar con un factor de protección solar de 30 reduce la síntesis de vitamina D en la piel en más de un 95%.

De 10 a 15 minutos de exposición al sol tres veces a la semana son suficientes para producir los requerimientos corporales de esta vitamina. Es necesario que el sol irradie sobre la piel de la cara, los brazos, la espalda o las piernas (sin protector solar). Debido a que la exposición a la luz solar es un riesgo para el cáncer de piel, se debe usar protector solar después de unos cuantos minutos de exposición solar. 

El mejor indicador de estado de la vitamina D es la concentración de 25-hidroxivitamina D en suero debido a que no se regula y refleja la ingesta dietética de la vitamina D2 o vitamina D3 y la síntesis cutánea de vitamina D3. Así como la conversión de la vitamina D a partir de las reservas adiposas en el hígado.
Alrededor del 40 al 50% de la circulación 25-hidroxivitamina D, deriva de la conversión en la piel.
Teniendo en cuenta que la deficiencia de vitamina D es muy común en todos los grupos de edad y que pocos alimentos contienen vitamina D, la suplementación recomendada  por las siguientes guías (Holick 2011). Sugiere que los bebés y niños de 0-1 año requieren por lo menos 400 UI / d (UI 25 ng) de vitamina D y los niños de 1 año,  requieren por lo menos 600 UI / d para maximizar la salud ósea.

Sin embargo, para elevar el nivel en sangre de 25 (OH) constantemente por encima de 30 ng / ml (75 nmol / litro) pueden requerir por lo menos 1000 UI / día de vitamina D

Los límites tolerables de mantenimiento superiores (UL- a partir de los cuales aumenta el riesgo de efectos adversos) de vitamina D, los  que no deben superase  sin supervisión médica, debe ser 1000 UI / día para los niños de hasta 6 meses, 1,500 UI / día para los niños de 6 meses a 1 año, por lo menos 2.500 UI / día para niños de 1-3 años, 3.000 UI / día para niños de 4 - 8 años, y 4.000 UI / día para todos los mayores de 8 años.

LECHE SUPLEMENTADA CON VITAMINA D Y METABOLISMO DEL HIERRO.

Es reconocido que la leche suplementada con vitaminas, es uno de los principales instrumentos en el aporte de vitamina D, en los humanos, pero su interacción negativa sobre el metabolismo del hierro, nos obliga a pensar en un punto de equilibrio para ver en qué medida usarla sin desfavorecer a ninguno de ellos.

El consumo de leche de vaca tiene efectos opuestos sobre la vitamina D y los niveles de hierro en los niños, sin embargo, la cantidad de la ingesta de leche de vaca que se requiere para almacenar cantidades suficientes de vitamina D y de hierro no es muy conocida.

Hay un equilibrio entre el aumento de 25-hidroxivitamina D y la disminución de la ferritina sérica con el aumento de la ingesta de leche.

Dos tazas de leche de vaca por día parecen suficientes para mantener en un equilibrio saludable entre la vitamina D, y las reservas de hierro para la mayoría de los niños. Los suplementos de vitamina D en invierno, son particularmente importante entre los niños con piel  oscura.

El 70% de los niños consumen leche de vaca diariamenteAunque la leche fortificada con vitamina D contribuye a mejorar las reservas corporales de vitamina D,  la leche de vaca contiene muy poco hierro y el consumo de > 500 ml por día se ha asociado con una reducción de las reservas de hierroen los niños pequeños.

Aumentar la ingesta de leche suplementada, para lograr un aporte suficiente de de 25-hidroxivitamina D, paralelamente aumenta el riesgo de disminución de la ferritina sérica.
Por lo tanto se ha buscado un punto de equilibrio entre estos dos nutrientes, para mantener reservas saludables de vitamina D, con un impacto mínimo en la ferritina sérica.
Estudios de Maguire-2013, muestran que, para la mayoría de los niños, 2 tazas (500 ml) de leche de vaca por día son suficiente para mantener saludables reservas de vitamina D, y los depósitos de hierro en la mayoría de los niños, que es coherente con las recomendaciones de la AAP.
Los niños con piel más oscura, que no reciben suplementos de vitamina D durante el invierno requieren de hasta 4 tazas (1,000 ml) de leche de vaca fortificada para mantener buenas reservas de vitamina D. Sin embargo, 4 tazas de leche de vaca resultaron en una mayor disminución de la ferritina sérica, destacando la importancia de los suplementos de vitamina D durante el invierno en los niños con piel más oscura para mantener las reservas de vitamina D.

FUENTES ALIMENTARIAS DE VITAMINA D.
Las fuentes de vitamina D incluyen la ingesta alimentaria y la exposición al sol, por lo que los estudios realizados en una región pueden no ser comparables a otras regiones en las que la exposición al sol, color de la piel, la dieta, las prácticas de suplementación, y las diferencias genéticas pueden influir en la síntesis de vitamina D o la absorción.
Alimentos:
Aceite de hígado de bacalao puro. 
Pescados: Salmón, cocido.  Caballa, cocida. Atún y Sardinas enlatadas en aceite.
Leches, sin grasa, bajo en grasa, y todas fortificadas con vitamina D.
Margarina, fortificada.
Huevo  (vitamina D se encuentra en la yema de huevo).
Hígado, carne de res, cocida.
Queso, suizo.   
La ingesta de leche fortificada, debe ser la suficiente para aportar las 400UI de vitamina D.

conclusión
En resumen, la deficiencia/insuficiencia de vitamina D es un problema común entre los niños y adolescentes. Los estudios epidemiológicos sugieren una posible asociación entre la deficiencia de vitamina D con el riesgo de fracturas y la osteoporosis, así como el desarrollo de enfermedades crónicas específicas.  

Guías recientes han sugerido aumentar las dosis recomendadas de suplementación de vitamina D y la exposición al sol intencionada para elevar los niveles séricos la vitamina D.

Las directrices actuales de la American Academy of Dermatology y la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (IARC), dependiente de la Organización Mundial de la Salud, no recomiendan la exposición intencional al sol sin protección, como una fuente de vitamina D.
Sin embargo, la exposición al sol intencional ha sido recomendada por otros y la exposición incidental no puede ser totalmente eliminada, incluso con estrictas prácticas de protección solar.  

Considerando los factores en juego como son: tipo de piel, nubosidad, capa ozono, altitud, hora del día, superficie corporal expuesta, y otros más, es extremadamente complicado recomendar un tiempo de exposición solar diario, equivalente a unas 1000 UI de vitamina D.

Debido a estas dificultades prácticas combinadas con los efectos secundarios perjudiciales de la exposición UV, y teniendo en cuenta que el aumento de los niveles de vitamina D influye en el riesgo de cáncer y de enfermedades crónicas, los suplementos orales de vitamina D probablemente representarían la forma más segura mejorar el estado de vitamina D.

RECOMENDACIONES PARA SUPLEMENTAR VITAMINA D

  1. RN amamantados y lactantes parcialmente amamantados deben ser suplementados con 400 UI / día de vitamina D a partir de los primeros días de vida.
  2. Todos los lactantes no amamantados, así como los niños mayores que están ingiriendo < 1.000 ml / día de fórmula o leche fortificada con vitamina D, deben recibir un suplemento de vitamina D de 400 UI / día.
  3. Los adolescentes que no reciban 400 UI de vitamina D por día a través de la leche fortificada con vitamina D y alimentos fortificados con vitamina D (como los cereales fortificados y yemas de huevo) deben recibir un suplemento de vitamina D de 400 UI / día.
  4.  Los niños con mayor riesgo de deficiencia de vitamina D, tales como aquellos con mala absorción de grasas crónica y aquellos que toman crónicamente medicamentos anticonvulsivos, pueden continuar con una deficiencia de vitamina D a pesar de una ingesta de 400 UI / día. Por lo tanto deben recibir dosis mayores de vitamina D.
  5. Los pediatras y otros profesionales de la salud deben esforzarse por que los suplementos de vitamina D sean accesibles para todos los niños de su comunidad, especialmente para los niños más vulnerables.