Dr. Juan Carlos Iannicelli
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2181 visitas Publicada: 03/21/16

¿QUÉ SE CONSIDERA FIEBRE EN PEDIATRIA?

MITOS Y VERDADES.

GENERALIDADES:

El cuerpo produce calor por ejercicio muscular, asimilación de alimentos, y  otras actividades; y se pierde por radiación, conducción y evaporación, y en pequeñas cantidades a través de la orina y las heces. El equilibrio entre la producción de calor y la pérdida de calor determina la temperatura del cuerpo. La función normal del cuerpo depende de una temperatura corporal relativamente constante.

  • Ganong WF. Review of Medical Physiology. 21st Ed. India: McGraw Hill Co; 2003.

La fiebre y la hipertermia son fisiopatológicamente dos procesos distintos. En la fiebre, el punto de ajuste de la temperatura interna a nivel hipotalámico está elevado, conservándose los mecanismos del control de la temperatura. En la hipertermia, en cambio, fallan los mecanismos de control de la temperatura, de manera que la producción de calor excede a la pérdida de éste, estando el punto de ajuste hipotalámico en niveles normotérmicos.

  • Bernheim HA, Block LH, Atkins E. Fever: pathogenesis, pathophysiology, and purpose. Ann Intern Med 1979; 91:261-270. 
El objetivo de la medición de la temperatura del cuerpo, es una aproximación a la temperatura central, que es la temperatura de la sangre que baña el centro termorregulador, en el hipotálamo.
Sin embargo, hay diferencias entre todos los sitios del cuerpo en donde la temperatura puede ser medida, y el hipotálamo. Contrariamente al dogma popular, este gradiente no es constante (es decir, la temperatura rectal no siempre es 1°C superior a la temperatura axilar). Por lo tanto, es difícil elegir un sitio del cuerpo para utilizar como el estándar de referencia para la comparación de las lecturas obtenidas por diferentes instrumentos o en diferentes sitios.
  • Robinson Joan L. Body temperature measurement in paediatrics: Which gadget should we believe? Paediatr Child Health. 2004. 9, 7:457-459.
Muchas de las decisiones relativas a estudios de laboratorio y tratamiento, de los pacientes pediátricos, son determinadas por la temperatura del cuerpo.
En el siglo 21, todavía pugnamos para encontrar un método rápido y conveniente, que los padres y pediatras puedan utilizar para medir con precisión la temperatura corporal.

 

¿DONDE MEDIRLA?

Aunque la temperatura corporal elevada (fiebre) ha sido identificado como un signo de  enfermedad desde hace miles de años, el sitio en el que se debe registrar la temperatura corporal sigue siendo un tema de controversia. En general todos los trabajos científicos se refieren a la temperatura rectal, como un indicador fiable de la temperatura interna. La mayoría de los trabajos científicos, para evaluar la confiabilidad los diferentes sitios de medición, comparan estos, con la temperatura rectal, como el indicador más confiable de fiebre.
Esto no significa que siempre y en cualquier circunstancia, debemos tomar la temperatura rectal; esta claro, que se puede determinar en distintos sitios (axila, boca, sublingual, timpánica, arteria temporal, etc.), pero cuando necesitamos exactitud en la determinación, porque un determinado valor nos llevaría a cambiar conductas: solicitar pruebas de laboratorio, indicar antibióticos, hospitalización…. (neonatos, neutropénicos, oncológicos, inmunodeprimidos, etc.) Se debe determinar la temperatura rectal.

 

¿Cómo se generó el concepto clínico de temperatura normal?

El origen del concepto de equiparar 37,0°C, con la temperatura normal de los seres humanos es algo oscura, pero en general se le atribuye a dos diferentes grupos de investigadores del siglo 19. De estos, Wunderlich ha sido, con mucho, el más influyente (Carl Wunderlich's axioms on clinical thermometry), debido a su obra publicada en1868, en el que se informa que analizó más de 1 millón de lecturas de temperatura axilar de unos 25.000 pacientes. En su libro, Wunderlich identificó 37,0°C, como la temperatura media de los adultos sanos. También señaló que el rango de alrededor de 37,0°C se extiende desde 36,2°C a 37,5°C, alcanzando su punto más bajo entre 2 y 8 de la mañana y su cenit entre 4 y 9 AM. 

  • Philip A.M. A Critical Appraisal of 98.6°F, the Upper Limit of the Normal Body Temperature, and Other Legacies of Carl Reinhold August Wunderlich. JAMA. 1992; 268:1578-1580.

 

¿cual ES TEMPERATURA NORMAL DE ACUERDO A LA EVIDENCIA?

Según la enseñanza tradicional, la temperatura normal del cuerpo es de 37°C, pero en general se acepta que una temperatura de ≥38°C, medida por un termómetro rectal, representa fiebre.

  • Herzog LW, Coyne LJ. What is  fever?  Normal temperature in infants less than 3 months old. Clin Pediatr 1993; 32:142-6.
Una amplitud de conceptos se han usado para definir la fiebre, especialmente en cuanto a los limites en que se define la fiebre, esto va desde una temperatura persistente  ≥38,0°C, o una sola determinación de ≥38,3°C, o ≥38,5°C; pero las definiciones utilizadas clínicamente y en investigación está en el rango de 37,5- 39,0°C.
Esta amplia gama sobre los límites que define la fiebre, refleja que no hay un consenso internacional y que las políticas nacionales basadas en el consenso se implementan de forma incompleta a nivel local.
  • Freifeld AG, et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011;  52: e56–93.
  • Binz P. et al. Different fever definitions and the rate of fever and neutropenia diagnosed in children with cancer: A retrospective two-center cohort study. Pediatr Blood Cancer. 2013; 60: 799–805.
  • Roland A. Ammann The Influence of Different Fever Definitions on the Rate of Fever in Neutropenia Diagnosed in Children with Cancer. PLOS ONE 2015 /DOI:10.1371/journal.pone.0117528 February 11, 1/13.
La temperatura corporal se mide comúnmente para confirmar la presencia o ausencia de fiebre. Sin embargo, sigue existiendo una considerable controversia en relación con el termómetro más adecuado y el mejor sitio anatómico para la medición de la temperatura.
Cuando se definen los límites de la temperatura corporal, generalmente no se hace referencia al sitio del cuerpo donde se tomó, ni al termómetro que se utilizó…..“FIEBRE ES MAS DE 38°”…

 

Una mirada a la evidencia:

Numerosos trabajos científicos y libros de textos, nos muestran evidencia, sobre cuál es la temperatura normal en niños. Y es esta información la que debemos utilizar para nuestro manejo, en cuanto a los niños que se presentan con fiebre.
Un interesante trabajo nos muestra los valores de las dos temperaturas más usadas en nuestro medio – axilar vs. rectal – en niños afebriles.
La temperatura rectal y axilar se midió durante el día, en 281 lactantes menores de 6 meses de edad vistos en su hogar, y 656 en el hospital, usando termómetros de mercurio en vidrio. El rango de temperatura normal derivado de los bebés en el hogar era 36,7-37,9°C para la temperatura rectal, y 35,6-37,2°C para la temperatura axilar. Esto significa que fiebre sería,  ≥38° en recto, y ≥37.2° en axila.
La temperatura rectal fue mayor que axilar en 98% de las mediciones. La diferencia media (DS) entre la temperatura rectal y axilar fue 0.7°C.
Cuando se utilizó en el hospital para detectar una temperatura alta, la temperatura axilar tuvo una sensibilidad del 73% en comparación con la temperatura rectal. Esto es demasiado insensible, para la detección precisa de fiebre en un lactante. La medición de la temperatura rectal es más segura que lo sugerido anteriormente: la perforación se produjo en menos de 1 de dos millones de mediciones. Si la temperatura de un bebé necesita ser tomada, se debe utilizar temperatura rectal.
  • C J Morley. Axillary and rectal temperature measurements in infants. Archives of Disease in Childhood 1992; 67: 122-125.

En una muy buena revista británica de pediatría, donde se hace una revisión sobre la termometría en la práctica pediátrica, se publica la siguiente tabla, con los rangos de la temperatura tomada en diferentes sitios.

 

Otra revisión de investigadores franceses puntualiza que, los valores medidos deben ser interpretados de acuerdo con el lugar de medición y los intervalos de valores normales propios de cada uno. En particular, el umbral en el que se considera febril un sujeto variará considerablemente de acuerdo con el sitio de la toma.

  • C. Morena, S. Brandissou, M. Lauret. Advantages and disadvantages of the different sites of body temperature taking. Journal de Pharmacie Clinique 1998, 17, 4:201-10.

Ambos estudios, uno más viejo (1998), y el otro más reciente (2006), coinciden en que el límite para considerar como febril a un paciente es de > 37.4°C en la axila, y > 38.0 - 38.2 en el recto. Entonces el concepto de, fiebre es mas de 38°, se deber referir a la temperatura rectal.

La Sociedad Canadiense de Pediatría, publica en sus recomendaciones para determinar la fiebre en los niños, mostrando los siguientes valores normales (tabla). Nuevamente la temperatura axilar es considerada como febril luego de los 37.5°; en cambio es la rectal la que luego de los 38° supera el límite normal.

  • Temperature measurement in pediatrics. Community Paediatrics Committee, Canadian Pediatric Society (CPS)-Revised September 2007.

¿EXISTE UNA DIFERENCIA ESTABLE ENTRE LA TEMPERATURA RECTAL Y LA AXILAR?

Se realizaron numerosos trabajos, para determinar la diferencia entre la temperatura “normal” en niños sanos, tomando valores rectales y axilares, en varios momentos del día.
Se evaluó la diferencia entre la temperatura rectal y la axilar (R-A) ambas se midieron por la mañana, al mediodía y por la tarde en 1.519 ocasiones, en 1.149 niños desde el nacimiento hasta los 5 años de edad.
De ellos, 302 niños, tuvieron fiebre (temperatura rectal >38°C) y 847 eran afebriles. Se encontró una amplia gama en la diferencia de las temperaturas rectales vs. axilar, en cada individuo y en ambos grupos. La magnitud de esta diferencia no se asoció con el sexo o la edad.

  • Dimitris Anagnostakis. Rectal-Axillary Temperature Difference In Febrile and Afebrile Infants and Children. Clin Pediatr (Phila). 1993; 32:268- 272.

En una revisión sistemática, diseñada para evaluar la relación entre la temperatura medida en la axila y en el recto en los niños y jóvenes. Se encontró que: la diferencia entre las lecturas de temperatura en la axila y el recto usando termómetros de mercurio o los electrónicos muestran una amplia variación entre los estudios. Esto tiene implicaciones para las situaciones clínicas en las que la temperatura tiene que ser medido con precisión.
Se ha demostrado que, en los niños y jóvenes el acuerdo entre la temperatura medida en la axila y la temperatura medida en el recto es relativamente baja. Esto puede llevar a que, una fiebre de bajo grado pueda no ser detectada (la axilar puede ser normal y la rectal por encima de la normal) y tiene implicaciones importantes cuando la temperatura del cuerpo necesita ser medido con precisión (neonatos- neutropénicos),  No se sabe si existe suficiente precisión mediante la medición de la temperatura en la axila en los recién nacidos, por lo tanto siempre se recomienda la rectal.

En este estudio la media de la temperatura axilar fue siempre inferior a la temperatura rectal media. Se encontró heterogeneidad significativa entre las diferencias de medias entre los distintos termometros.

  • Craig, Jean V. Temperature measured at the axilla compared with rectum in children and young people: systematic review. BMJ. 2000; 320:1174–8.

La Sociedad Canadiense de Pediatría, recomienda que, en los niños que tienen menos de dos años de edad se debiera  tomar su temperatura por vía rectal cuando se necesita exactitud en sus valores, ya que su medición se considera precisa y fiable.                   

La temperatura axilar es recomendable en situaciones de poco riesgo, o como screening, a toda edad.