Dr. Juan Carlos Iannicelli
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140 visitas Publicada: 03/12/13

LA LECHE HUMANA (II)

Variables relacionadas con el amamantamiento

INTRODUCCIÓN:

EL REFLEJO DE bajada o reflejo de eyección de leche

El reflejo de bajada y la hormona asociada con él, la oxitocina, son los factores más importantes en la fisiología de la lactancia, tanto para la producción de leche y como para la entrega de leche para al bebé. La prolactina es también importante aunque su actividad es gobernada, más por factores inhibidores, que por la cantidad de la hormona disponible. 
El reflejo de bajada es un reflejo neuroendocrino, generalmente estimulado por la succión. Los impulsos nerviosos viajan desde el pezón a las neuronas magnocelulares que producen la oxitocina en el hipotálamo y estimulan su síntesis, que luego viaja por los axones largos para el lecho capilar de la neurohipófisis. Esta es liberada en pulsos a la circulación sistémica, que pasa a la mama y  produce la eyección de la leche. Las células mioepiteliales que rodean a los alvéolos en la mama se contraen, forzando la leche a los conductos dilatados.
El paso de la leche a través de los conductos se ve facilitada por la contracción de las celulares mioepiteliales dispuestas longitudinalmente,  que acorta y ensancha los conductos, lo que permite el libre flujo de la leche al pezón.

El patrón pulsátil de la liberación de oxitocina es esencial para el flujo normal de la leche, según algunos autores.

También algunas drogas pueden interferir con la lactancia.

 Medicamentos / sustancias que pueden reducir la producción de leche

● Los anticonceptivos hormonales
   -Progestágenos en la primera semana y más tarde posiblemente
   -Anticonceptivos contienen estrógenos en cualquier momento, de

    mayor preocupación en los primeros 4-6 meses
● Descongestivos
   -Pseudoefedrina
● Nicotina
● Alcohol
● Analgésicos narcóticos en dosis altas
● Bromocriptina / Cabergolina
● Clomifeno

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DURACION DE LAS TOMAS.

¿Cuánto tiempo debe tomar un bebe de cada pecho?
¿Con que frecuencia?

Que nos dice la evidencia

Los bebés alimentados por 10 minutos de cada pecho, toman el mayor volumen de la leche (90% en el primer pecho  y  80% en el segundo) en los primeros 4 minutos en cada pecho.
Siendo llamativos, los volúmenes que extraen por minuto, cuando uno los compara con los volúmenes ofrecidos y consumidos con los biberones. (Gráfico)

           

                                                                         

 Lucas A, Lucas PJ, Baum JD. Pattern of milk flow in breastfed infants. Lancet 1979 Jul  14; 2 (8133):57–8.

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Un método de la lactancia materna que rápidamente proporciona una fuente abundante para el bebé, estimula el apetito del lactante, y una alimentación  vigorosa.
Alimentaciones prolongadas en tiempo, pueden estar asociada con un aumento de peso reducido.
Los estudios originales de investigación, se llevaron a cabo sobre la alimentación de lactantes durante 10 minutos o menos al pecho, aunque algunos estudios, utilizaron 15 min como tiempo de alimentación.
Tradicionalmente, alimentaciones prolongadas no formaban parte de la investigación de la lactancia materna y por tanto no han sido sistemáticamente estudiadas: en particular, no existen estudios que midieron la longitud de tiempo, que un niño se mantendrá en el primer pecho, si se le permite hacerlo ilimitadamente.
Informes anecdóticos sugieren que, los alimentados con el método a libre demanda (“baby-led”),  pueden durar horas.

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Aunque hay pocos datos, se sabe que, la leche se libera mucho más lentamente durante la alimentación prolongada de cada pecho, sólo 50% de la leche se ingiere en los primeros 6 min de una alimentación de pecho, durante un amamantamiento de 23 min de un pecho, y 44% en los primeros 4 min de un amamantamiento de 20-min, lo que sugiere una interferencia de la alimentación prolongada, con el reflejo de bajada.

Es probable que durante la alimentación prolongada, por lo menos tres factores pueden actuar para reducir el suministro de leche:

Receptores nerviosos en el pezón

La forma en que el bebé se alimenta puede influir en la información sensorial desde el pezón. El bebé se alimenta con una combinación de ráfagas de succión y hace una pausa en respuesta a la velocidad de flujo.
Cuando el flujo es alto (en los primeros minutos de la alimentación) la tasa de succión es lenta con degluciones frecuentes, las pausas son cortas y la presión negativa se libera de forma intermitente.
Cuando las tasas de flujo son bajas (hacia el final de una alimentación corta y más aún durante una alimentación prolongada) hay pausas mucho más largas, donde altas presiones negativa se mantiene entre ráfagas de succión.  
Si los episodios de presión negativa alta son demasiados largos, el patrón normal de estimulación eficaz se pueden perder, y sólo una débil señal pasa al hipotálamo. El patrón de estimulación neuronal en una alimentación prolongada será muy diferente de la observada en la alimentación corta.  

RETROALIMENTACIÓN positiva de OXITOCINA en el cerebro

La estimulación de baja frecuencia de la neurohipófisis, resulta en una salida baja y continua de oxitocina (la liberación pulsátil de oxitocina se ha perdido) y sólo causa contracciones tetánicas sincrónicas de las células mioepiteliales de la mama. Estas son ineficaces en llevar la leche desde su lugar de almacenamiento profundo en  la mama, hasta el pezón.

La oxitocina tiene retroalimentación positiva en el cerebro, donde hay un almacenamiento enorme de oxitocina; su vida media en el fluido cerebroespinal es 28 min, en comparación con 1-2 min, en el plasma (Gimpl G. The oxytocin receptor system: structure, function, and regulation. Physiol Rev 2001; 81: 629–83).  Proporcionar estimulación continúa hace que la oxitocina sea producida y liberada continuamente: el bebé debe ser retirado de la mama, para los niveles de oxitocina caigan.  

Prolactina Y FACTOR INHIBITORIO DE LA LACTANCIA

La prolactina es esencial para la lactancia, y los factores inhibidores son importantes.
La succión estimula la liberación de prolactina de la pituitaria  y en 1-2 minutos comienza un proceso de agotamiento/transformación de la prolactina.
La prolactina es rápidamente segregada en respuesta a la estimulación del pezón en la mujer que lacta, aumentando 2 a 20  veces en el plasma durante 5 a 15 minutos desde la estimulación mecánica de pezón, con una vida media en el plasma de 10 a 30 minutos. Este mecanismo se vuelve refractario a un segundo estímulo de succión durante aproximadamente 2 hs.  

El  factor inhibitorio de la  lactancia (FIL - Feedback inhibitor of Lactation) es una proteína del suero de la leche, producida en las células alveolares secretorias de la mama. El mismo, reduce la producción de leche a través de un mecanismo de retroalimentación negativo local. Alimentaciones cortas de los dos pechos remueven el FIL ya que  su volumen es mayor en la primera leche. Sin embargo, si un seno no se utiliza para todas o incluso algunas de las alimentaciones, a continuación, la producción de leche se reduce en el momento, y también en forma prolongada.

Regulación negativa de los receptores de oxitocina

Los efectos de la oxitocina, son mediados por receptores de oxitocina. Algunos de ellos generan una regulación negativa,  ante una exposición corta  a la oxitocina. Esto permite descender los niveles de oxitocina, evitando una regulación negativa del receptor y permite que el proceso de depleción -  formación de  prolactina se reinicie.

¿POR QUÉ EL ANTIGUO METODO TRADICIONAL  DE LA LACTANCIA PROGRAMADA   Fue  sustituidO por la lactancia a demanda?

Los problemas asociados con el método tradicional, eran en su mayoría relacionados con la alimentación durante los primeros días.
La importancia de una primera alimentación temprana, no fueron reconocidos; las mamadas durante los dos primeros días, fueron demasiado pocas y muy cortas (3-5 minutos por seno). Las tomas nocturnas, fueron omitidas a menudo tempranamente, así resultaban en alimentaciones, cada 3-4 horas, eso concluía en 5 amamantamientos  por día. Los bebés tenían hambre y lloraban.

Todo esto genero el cambio en el método de lactancia. La lactancia a demanda, originalmente demostró mejorar los resultados, a través de mamadas tempranas, frecuentes y cortas.

Pero, después de las primeras 2 semanas, los bebés alimentados con el método tradicional  ganaron más peso.

También se debe mencionar que muchas investigaciones realizadas sobre el tema, no cumplieron con los principios de la metodología de investigación rigurosa actual.

Muchos estudios a “demanda” usaron pocos pacientes, no incluyeron, bajo peso, prematuros o niños de riesgo, donde el método de libre demanda no quedaba claro. Algunos habían iniciado su    alimentación con fórmula u otros líquidos, que fueron permitidos, y en algunos estudios la alimentación fue interrumpida a medio camino, debido al diseño del estudio.

Los bebes cuyas madres recibieron consejos sobre lactancia tradicionales, probablemente los que se alimentan 10 min o menos del primer pecho, tendrán mejor ganancia ponderal, y se alimentaran exclusivamente al pecho por lo menos durante 12 semanas, que aquellos que son alimentados a libre demanda.

Mamadas cortas (10 minutos o menos) del primer pecho están asociadas con mejores ganancias ponderales.

Grasas en la leche humana

Su importancia
Las grasas de la leche humana son la principal fuente de calorías  para el lactante amamantado, aportando alrededor de  40-55%  de la ingesta total de energía. Los constituyentes lipídicos principales, son fosfolípidos y colesterol.
La mayor parte de la grasa de leche está compuesta por triglicéridos, sumando  aproximadamente el  98% de la grasa total. La formación de grasa de la leche por las células alveolares mamarias, es estimulada principalmente, por el vaciado de la mama, a través de lactancia, y por la prolactina secretada por  la glándula pituitaria.

La mayor proporción de grasa de la leche se forma a partir de lípidos circulantes derivados de la dieta materna, y a partir de las reservas corporales maternas. Además, parte de la grasa de la leche se puede sintetizar de novo en la glándula mamaria a partir de glucosa.

Componentes de la leche, “primera leche” / “leche final

La leche final, definida como la leche última de una mamada, puede contener 2 a 3 veces la concentración de grasa de la leche, que se encuentra en la leche inicial, definida como la leche extraída los primeros minutos, de una alimentación
Las madres deben ser informadas,  de que   la primera leche es baja en grasa y proporciona sólo una bebida para el niño, mientras que la sustancia principal de la alimentación es la leche del final, durante cada mamada. 

Sin embargo, dado que el flujo es muy alto durante los primeros minutos de la alimentación (de cada pecho) el lactante recibe de hecho la mayor parte de la grasa (así como proteína, lactosa y calorías) durante esta parte de la alimentación. En cualquier caso, la primera leche del primer pecho,  contiene grasa (la mitad de la concentración del primer pecho, de la leche  final), mientras que la primera leche del segundo pecho  es mixta y relativamente alta en grasas. Se ha afirmado que “el lactante crece mejor  del  segundo seno”.

Se sugiere que los cambios en las fluctuaciones en el contenido de la grasa, se debe al fenómeno de la mecánica de la adsorción de los glóbulos de grasa, a la gran superficie de  los conducto secretorios  de la mama.

 

El estudio de Lucas, muestra resultados similares, en cuanto a volúmenes de leche extraída por minuto (como se menciona anteriormente) y cantidad de grasas, en cada pecho.

 


Este estudio demuestra que la concentración de grasa promedio se duplicó durante el transcurso de una alimentación en el primer pecho, aunque el rango de valores fue grande.

Los intervalos entre las “comidas” son importantes para facilitar un suministro de leche abundante. Permiten que los niveles de oxitócica caigan, evitando la regulación negativa del receptor de la oxitócica y permite que el proceso de depleción -  formación de  prolactina se reinicie.

Como resumen, con la evidencia expuesta, se puede decir sobre  los consejos para el amamantamiento, que una alimentación frecuente los primeros días sería beneficiosa, pero este método tendría que tener una supervisación estrecha sobre la madre y el niño, lo que genera un problema real en nuestro medio. Más adelante un método convencional parece beneficioso y seguro, siendo importante mantener intervalos de 2hs, entre alimentos, para generar un estimulo adecuado.