Dr. Juan Carlos Iannicelli
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1020 visitas Publicada: 07/11/14

FIEBRE EN PEDIATRIA

TERMOMETRIA

Termómetros y sitios de medición.

La enfermedad febril en niños pequeños por lo general indica una infección subyacente y es una causa de preocupación para los padres y cuidadores.
Enfermedad febril es muy común en los niños pequeños, y un 20-40% de los padres reclaman atención por esta condición.
Como resultado, la fiebre es probablemente la razón más común, por la cual un niño sea llevado al médico. La enfermedad febril también es la segunda razón para que un niño sea admitido al hospital.
La fiebre en niños pequeños puede ser un reto diagnóstico para los profesionales de la salud ya que a menudo es difícil identificar la causa. En la mayoría de los casos, la enfermedad se debe a una infección viral auto-limitada. Sin embargo, la fiebre también puede ser la característica de presentación de infecciones bacterianas graves, como  meningitis o neumonía.
Como resultado, de estos hechos, hay una necesidad de mejorar el reconocimiento, la evaluación y el tratamiento inmediato de las enfermedades febriles en los niños

A pesar del hecho de que la medición de la temperatura en los niños parece tan simple - una amplia variedad de dispositivos están disponibles para registrar la fiebre de la piel, la mucosa oral o rectal, y de  la membrana timpánica - la elección por parte de los profesionales y los padres se presenta complicada.
Según la enseñanza tradicional, la temperatura normal del cuerpo es 37°C, pero en general se acepta que una temperatura medida por un termómetro rectal, de ≥ 38 ° C, representa fiebre.   

¿CUAL ES LA TEMPERATURA CORPORAL NORMAL?

Para determinar la temperatura normal de los lactantes sanos, se estudiaron 691 niños  <3 meses de edad en las visitas de control regulares.
Se tomó  las temperaturas por vía rectal con un termómetro electrónico. La temperatura media fue de 37,5°C ± 0,3°C. Utilizando un punto de corte de 2 desviaciones estándar (SD) por encima de la media, la fiebre se definió como una temperatura ≥38,1°C en el recto.
La definición más utilizada de fiebre en la actualidad es una temperatura rectal ≥38,0°C, según esta definición, el 6,5% de estos niños sanos podrían ser considerados como febriles (son los que están por encima de los 2 SD, pero dentro de la curva de temperatura normal).

CONFLICTOS:

Correlación entre la temperatura medida en axila y en el recto.

Craig y col.  demostraron que en los niños y jóvenes la correlación, entre la temperatura medida en la axila y la temperatura medida en el recto es relativamente baja. Con termómetro electrónico la diferencia entre ambas,  fue de (−0.19°C a 1.98°C). 
Esto puede causar que niños con fiebre baja en axila no sean detectados, y tiene implicaciones importantes cuando la temperatura corporal debe ser medida con precisión.
Se necesitan más investigaciones, para determinar si se puede lograr una precisión suficiente, mediante la medición de la temperatura en la axila en los recién nacidos.
Se identificaron varias deficiencias metodológicas en los estudios incluidos, que pueden haber afectado a los resultados.  

En un estudio  se evaluó la adecuación de dos temperaturas de piel, y otra timpánica (T. infrarrojo) y se comparó con la medición de la temperatura rectal (T. digital), en niños de 0-18 años de edad,  y se demostró que los termómetros timpánicos,  no pueden predecir con fiabilidad la temperatura rectal.
La media y la desviación estándar de las diferencias entre la temperatura rectal y la temperatura medida con estos dispositivos alternativos varió significativamente (p <0,001). La sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos para la detección de la fiebre rectal medido en el tímpano, son inaceptables.
Los termómetros infrarrojos piel son los últimos dispositivos desarrollados que miden la cantidad de calor infrarroja producida por las arterias temporales. En el estudio de Paes B.  (Arch Dis Child 2010), este termómetro es el dispositivo más inconsistente. En general, este termómetro mide una temperatura corporal demasiado baja. Esta discrepancia se incrementó con el aumento de la temperatura corporal.
Por lo tanto, los autores no aconsejan el reemplazo de la medición rectal en forma degold estándar”  para la detección de la fiebre en los niños, por uno de estos dispositivos.   Los termómetros infrarrojos de piel parecen rendir menos que las mediciones timpánicas.

Termómetros y detección de la fiebre
En los niños de 4 semanas a 5 años, la medición de la temperatura corporal debe realizarse por uno de los siguientes métodos:

  1. Termómetro electrónico en la axila o recto.
  2. Termómetro químico de punto en la axila. (chemical dot thermometer)
  3. Termómetro infrarrojo. En frente, tímpano o recto.

Termómetro químico: Cada punto tiene una determinada cantidad de una mezcla especial de sustancia química, que se vuelve azul cuando llegaa cierta temperatura.
Termómetro de infrarrojos es un termómetro que infiere la temperatura de una  radiación térmica, la radiación emitida por el objeto que se está midiendo. Al conocer la cantidad de energía infrarroja emitida por el objeto, la temperatura del objeto puede a menudo registrarse. Los termómetros infrarrojos son un subconjunto de los dispositivos conocidos como 'termómetros de radiación térmica'.
Termómetros de mercurio: por la probabilidad de que los termómetros de mercurio se rompan, y liberen el mercurio al medio ambiente, es que se está tratando de reemplazarlos por los termómetros digitales.
La razón por la que el mercurio es peligroso, es que una vez liberado al ambiente el mismo no puede ser removido y es rápidamente transformado por los microorganismos a compuestos orgánicos que tienden a bioacumularse y magnificarse en animales.
El principal compuesto orgánico es el Metilmercurio (MeHg). Cuando se ingiere es rápida y completamente absorbido. El Mercurio elemental,  es líquido a temperatura ambiente y rápidamente se vaporiza con el calor. El vapor de mercurio elemental inhalado, se absorbe fácilmente a través de las membranas mucosas y el pulmón y se oxida rápidamente a otras formas (pero no tan rápidamente como para evitar una considerable deposición de mercurio elemental en el cerebro).

El MeHg es neurotóxico a todas las edades, y el cerebro fetal en desarrollo es 10 veces más sensible que el del adulto.

recomendaciones para el uso adecuado de termometros - guías NICE.

  1. No utilice rutinariamente las vías oral y rectal para medir la temperatura corporal, de los niños de 0-5 años.
  2. Los lactantes < 4 semanas, la temperatura corporal se debe medir con termómetro electrónico en la axila.
  3. Los médicos, que habitualmente utilizan termómetros desechables de punto químicos, deberían considerar el uso de un tipo alternativo de termómetro cuando se requieren múltiples mediciones de temperatura.
  4. Termómetros químicos de frente son poco fiables y no deben ser utilizados por los profesionales de la salud.
  5. La percepción de los padres sobre la fiebre, debe ser considerada válida y tomada en serio por los profesionales de la salud.

Evidencia en relación a la eficacia de los distintos termómetros.

En niños > 4 semanas de edad, se recomienda una vez más la medición axilar con un termómetro digital. El nivel de evidencia es bajo y la fuerza de las recomendaciones está relacionada con los pocos estudios disponibles y de mala consistencia.
La precisión del termómetro de piel infrarrojos se comparó con la del termómetro rectal en otros dos estudios estadounidenses prospectivos recientes (Fortuna EL. et al. J Emerg Nursing 2010  - Holzhauer JK. et al. J Pediatr Spec Nursing 2009) llevado a cabo, en 200 y 474 niños, respectivamente, con edades comprendidas respectivamente entre 1 mes y 4 años, y 3 meses a 3 años, los que concurrieron a un servicio de urgencias .
En este estudio, los termómetros de infrarrojos sin contacto tomada en la frente, no mostraron suficiente concordancia con el termómetro rectal estándar, para indicar su uso rutinario.   

En niños > 4 semanas, el uso de un termómetro de infrarrojos (con o sin contacto con la piel o auricular) sigue siendo controvertido, aunque algunos autores apoyan el uso de estos dispositivos.
En un reciente estudio (Hoffman R. Pediatric Emergency Care. 2013) se comparó la termometría de arteria temporal con la termometría rectal en niños febriles.  En niños < 36 meses tratados en forma consecutiva en un centro médico urbano. La fiebre se define como la temperatura rectal de 38°C o mayor, y 147 pacientes cumplieron con esta definición.   
Conclusiones: la termometría de arteria temporal es poco sensible para la detección la fiebre y no refleja con precisión la temperatura rectal. La termometría de arteria temporal no debe ser utilizada para el manejo clínico de los niños menores de 36 meses, si la detección de la fiebre es de importancia.

La inexactitud de los termómetros de infrarrojos con o sin contacto, con la piel se confirmó,  en 4 estudios observacionales en 100, 198, 200 y 474 niños, respectivamente
Fortuna et al y Holzhauer et al. Informaron de que el termómetro infrarrojo tendía a sobrestimar la temperatura en niños sin fiebre y subestimar la temperatura en los niños con fiebre.
La termometría infrarroja con o sin contacto con la piel, no coincidía aceptablemente con  la termometría rectal (T. electrónico) como para indicar su uso rutinario.   

La Sociedad Italiana de Pediatría, luego de una revisión sistemática, del tema propone:

Recomendaciones

Medición de la temperatura axilar con un termómetro digital está recomendado en niños <4 semanas (nivel de evidencia III,  fuerza de la recomendación B).  
En el hospital o centro de atención ambulatoria, la medición de la temperatura axilar con un termómetro digital o un termómetro de infrarrojos (timpánica, con o sin contacto con la piel) se recomienda en niños >4 semanas (nivel de evidencia II,  fuerza de recomendación, B).