Dr. Juan Carlos Iannicelli
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758 visitas Publicada: 11/10/15

EL SINDROME DEL BEBE “SACUDIDO” (SHAKEN BABY SYNDROME)

 ¿Qué es el Síndrome del Bebé Sacudido?

Síndrome del Bebé Sacudido (SBS) es una condición que resulta de, un bebé siendo sacudido violentamente por un cuidador (Health Canadá, 2001).

Es una principal causa de muerte en los niños menores de dos años de edad (Nakagawa y Conway, 2004).
El SBS es un término usado para describir no sólo la constelación única de las lesiones sufridas por el niño, sino también la forma en que el niño fue lesionado. La principal causa de lesión es la desaceleración-aceleración rotacional severa que experimenta  la cabeza del niño.
Si bien no se denominó en un principio como el Síndrome del Bebé Sacudido, la primera asociación reportada entre los bebés que sufren fracturas de huesos largos, y hematomas subdurales  fue de un pediatra y radiólogo estadounidense, el Dr. John Caffey en 1946.
Veinticinco años más tarde, en 1971, Dr. Guthkelch, un médico británico, sugirió que la hemorragia subdural era causada por fuerzas extremas de tipo “latigazo cervical”, que desgarraron las diminutas venas “puente” o venas emisarias, que transportan sangre al cerebro.  


Un año más tarde, Caffey (1972) acuñó el término 'síndrome del niño sacudido/ latigazo cervical' (Whiplash Shaken Infant Syndrome)  para describir a los niños que no tenían signos externos de trauma, pero mostraban lesiones internas, tales como hemorragia subdural, hemorragia retiniana, y fracturas de huesos largos.
Whiplash  o  latigazo cervical -  El latigazo cervical es una lesión en el cuello debido a la contundente movimiento rápido, de ida y vuelta del cuello, como el chasquido de un látigo. El latigazo cervical ocurre con mayor frecuencia, durante un accidente en la parte trasera de un automóvil, pero la lesión también puede ser resultado de un accidente deportivo, el abuso físico u otro trauma.   

Con los años, ha habido un movimiento para el uso de un nombre alternativo para el Síndrome del Bebé Sacudido. En particular, los abogados se han opuesto a la Término SBS y esto ha causado  que los médicos traten de encontrar un término menos peyorativo, más inclusivo y menos descriptivo.
En algunos ámbitos, el SBS es comúnmente conocido como lesión cerebral traumática infligida, lesión no accidental de la cabeza, o Neurotrauma infantil infringido.
El término que parece ser más popular, y es utilizado tanto por la Sociedad Canadiense de Pediatría y la Academia Americana de Pediatría es TRAUMA CRANEAL ABUSIVO.

La incidencia de SBS.
En estudios llevados a cabo en Escocia, Estados Unidos, Nueva Zelanda y Suiza, la incidencia de SBS se ha demostrado en un rango de 14-40 casos por cada 100.000 niños, con mayor incidencia en los niños menores de 1 año.   

De acuerdo con Duhaime et al. 'el trauma es la causa más común de muerte en la infancia, y la lesión en la cabeza infligida, es la causa más común de muerte traumática'. Las tasas de mortalidad reportados para el SBS en los estudios son bastante similares: 15-23% de todos los casos reconocidos de SBS mueren antes o poco después de la consulta a emergencia.

En el estudio de seguimiento suizo sobre SBS, sólo el 36% de los supervivientes tenían un buen resultado, y el 64% quedaron con discapacidad. Aproximadamente la mitad de estos niños fueron discapacidades moderadas, por ejemplo, hubo una reducción significativa en el funcionamiento cognitivo, deficiencias motoras, o fueron remitidos a la terapia de rehabilitación para pacientes ambulatorios. La otra mitad era discapacidad grave, por ejemplo, tenían puntuaciones cognitivas en el rango deficiente, deficiencias motoras severas, o fueron remitidos a la rehabilitación de pacientes hospitalizados.

¿Qué actividades de juego podrían causar los síntomas del síndrome del bebé sacudido?

Es posible que los padres nunca consideran  que  algunas de estas actividades de juego con su hijo, podría potencialmente causar los síntomas del síndrome del bebé sacudido.
Papá que juega con su bebé:

 

Parece que  fuerzas excesivas produciendo que el cerebro del niño se mueva o sacuda,  y golpee contra el cráneo (que puede ocurrir fácilmente de estas actividades de juego) son lo que se cree que causa los síntomas graves, que se observan en el síndrome del bebé sacudido. Las arterias del cerebro de un bebé o del niño, y/o  los vasos sanguíneos delicados que abastecen la retina, son muy susceptibles a la rotura durante un fuerte juego dinámico.

La falta de mielinización y un contenido mayor de agua del cerebro infantil, aumentan aún más el riesgo de lesiones de corte, durante las fuerzas de aceleración-deceleración.

¿COMO SE PRESENTAN LOS NIÑOS CON SBS?

Los bebés y los niños con traumatismo craneoencefálico por maltrato se presentan con una amplia gama de síntomas, desde síntomas no específicos tales como irritabilidad, falta de apetito, vómitos (15%), o retraso en el desarrollo (12%), los deben generar la sospecha del pediatra; hasta los síntomas que amenazan la vida tales como letargo (77%), compromiso respiratorio, convulsiones (43%-50%) o la apnea.
La presentación clínica dependerá de la severidad del trauma infligido y, en consecuencia, la gravedad de la lesión cerebral resultante. El traumatismo craneoencefálico por maltrato también puede resultar en una variedad de hallazgos físicos: lesiones del cuero cabelludo, fracturas de cráneo, hemorragia intracraneal, lesión axonal difusa, edema cerebral, fracturas de la columna cervical, lesión cervical espinal  de la médula con hemorragia, hemorragias retinianas, fracturas de costillas y fracturas de huesos largos. Las hemorragias subdurales, descritas en 77-89% de los pacientes, y otros signos que no incluyen  la cabeza, por ejemplo, contusiones y fracturas, se encuentran en de 35-54% y 33-48%, respectivamente.  
Como las convulsiones, o el retraso en el desarrollo son presentaciones no poco comunes del traumatismo craneoencefálico por maltrato, se debe consultar al neurólogo infantil en el proceso diagnóstico.
Esto significa que en un número sustancial de pacientes SBS, no se detectan otras lesiones traumáticas, aunque existe lesión cerebral traumática grave. Por tanto, la ausencia de fracturas y contusiones nunca es un argumento para descartar el SBS.     

Factores de riesgo para SBS

Los factores de riesgo para las lesiones no accidentales en los niños incluyen: padres jóvenes, situaciones familiares inestables, bajo nivel socioeconómico, y la discapacidad o la prematuridad del niño. Starling et al. encontraron que los autores fueron, en orden de frecuencia decreciente, padres, novios, niñeras mujeres y madres.

El llanto.

Johnson et al. han sugerido que cuando un bebé llora, se lo agita hasta que la apnea los silencia, la hipoxia es el evento fisiopatológico primario.

Disparadores y factores de alto riesgo

Un bebé que llora, es conocido por ser el estímulo más común para SBS. Otros factores de riesgo conocidos incluyen factores parentales, ambientales e infantiles. Algunos factores de alto riesgo de los padres incluyen muy bajo nivel de educación, abuso de sustancias o  del alcohol, las madres jóvenes y el desempleo. Factores de riesgo ambientales para el abuso infantil incluyen la violencia de pareja, la inestabilidad residencial o social y la pobreza. Los factores de riesgo relacionados con el bebé son a saber, los bebés prematuros, aquellos con discapacidades o enfermedades crónicas, los que lloran en exceso, y los que eran resultado de un embarazo no deseado.

En cuanto al tiempo de llanto diario, se incrementa desde, aproximadamente las 2 semanas de vida, con un pico a las 6 semanas, con unas 3 hs. diarias, para luego disminuir hacia los 3 meses de edad, como se muestra en la figura.

Las lesiones

Las tres lesiones más frecuentemente encontradas en los casos de síndrome del bebé sacudido son:

1. Sangrado en y alrededor del cerebro, llamado hematoma subdural.
2. Hemorragia retiniana (HR), o sangrado en las diferentes capas de la parte posterior del ojo.
3. Edema cerebral.

Las hemorragias subdurales (HS) se han reportado en 77% a 90% de los pacientes con traumatismo cráneo encefálico por maltrato, y las hemorragias retinianas se han descrito en aproximadamente el 74% a 82% de los casos de trauma de cabeza abusivos.

hemorragias retinianas (HR)

El mecanismo por el cual se producen hemorragias retinianas no se ha determinado, pero estas hemorragias se asocian con las fuerzas de aceleración-deceleración y  separación de las capas retinianas. La hemorragia resulta de un aumento de la presión intracraneal, junto con letargia, irritabilidad, convulsiones, aumento/disminución del tono, vómitos, falta de apetito y apnea son otros síntomas comunes

Ante un niño con HR se debe:
1) Sospechar fuertemente el abuso infantil  en niños con HR y una explicación de los padres, de lesión accidental de cráneo.
2) El hallazgo de HR bilateral debe considerarse, cuando un examen físico apoya el diagnóstico de SBS.
3) El hallazgo de hemorragias retinianas, en forma de llamarada tras el examen clínico y el hallazgo de HR en las capas superficiales de la retina  en la autopsia, especialmente si la hr se   extienden a través de todas las capas, deben servir como evidencia para el diagnóstico de abuso infantil.


FRACTURAS OSEAS.     
Las fracturas de costillas son altamente sospechosas, se encuentran el casi 1/3 de todos los niños abusados con el SBS.
 

HEMORRAGIAS SUBDURALES.

Las pequeñas venas se estiran y se desgarran cuando el cerebro de un bebé se mueve rápidamente hacia atrás y adelante durante un incidente violento que lo sacude. Esto es muy importante porque, en ausencia de cualquier lesión externa, como las que se observarían en una caída de varios pisos o un accidente de tráfico, un médico capacitado puede determinar el abuso de menores, y sospechar que las lesiones fueron infligidas deliberadamente. Los hematomas subdurales son vistos sólo en el 10% de las víctimas de accidentes, pero se encuentran en el 50% de los casos de abuso infantil.

Hematomas espinales

Se encontró una alta incidencia de hematomas subdurales espinales antes insospechados, asociados con colecciones intracraneales en niños con traumatismo craneal no accidental. Hubo una alta incidencia (8/18 casos, 44%) de las colecciones subdurales en la columna vertebral. Todos estaban clínicamente ocultos. Los ocho casos se asociaron con hematomas subdurales en el compartimiento supratentorial e infratentorial.  

Los medicos de atención primaria deben alertarse ante signos inespecificos, pero relacionables con una lesión no accidental de craneo. Y realizar los estudios y las interconsultas neurologicas que correspondan.