Dr. Juan Carlos Iannicelli
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243 visitas Publicada: 07/08/14

ALIMENTACIÓN DURANTE LA DIARREA AGUDA

¿DIETA PARA DIARREA EN LOS NIÑOS? VERDAD O MITO

Alimentación precoz vs. tardía en niños con diarrea aguda.

INTRODUCCIÓN:

La diarrea aguda tiene varios riesgos y complicaciones, ya que puede conducir a deshidratación potencialmente mortal y alteraciones electrolíticas.
A nivel mundial, la diarrea ocupa el segundo lugar después de las enfermedades respiratorias, como causa de muertes infantiles.

El cdc informó,  que entre 1999 y 2007 las muertes asociadas a gastroenteritis en los Estados Unidos aumentó de cerca de 7.000 a más de 17.000 por año. Norovirus y Clostridium difficile,  representaron dos tercios de las muertes.
Existen varias guías para el manejo de la diarrea aguda en niños, las cuales mencionan como se debe alimentar a estos pacientes durante el cuadro agudo.
En general se cumple poco con las recomendaciones, las razones que lo explican son la falta de voluntad de los médicos para cambiar conductas, la resistencia por parte de los médicos para incorporar los cambios que surgen de los trabajos cientificos, en cuanto a, hidratación, nutrición, y la percepción de que las recomendaciones son demasiado simples, junto con las expectativas reales de los padres, en cuanto a tratamientos con medicamentos para detener la diarrea.

La infección intestinal afecta a la función digestiva y de absorción del intestino y la diarrea es un síntoma de este mal funcionamiento. El grado y la extensión del daño  mucoso está influenciado por:

Los alimentos no deben ser suspendidos, por más de 4 a 6 horas después del comienzo de la rehidratación (grado de evidencia: I, A).
Aunque algún grado de mala absorción se asocia a menudo con la GEA, rara vez  es de gran magnitud, y considerables porcentajes de carbohidratos, grasa y proteína de la dieta son absorbidos.
Las guías de práctica clínica, de la Academia Americana de Pediatría y la Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Infantil (ESPGHAN) recomiendan que, los niños con diarrea, que no están deshidratados deben ser alimentados con dietas apropiadas para su edad (90% de los casos de diarrea aguda)

Los niños que requieran rehidratación deben ser alimentados a partir 4 a 6 horas después del comienzo de la rehidratación. El meta-análisis de cuatro estudios realizados en países desarrollados muestra que la alimentación temprana reduce la duración de la diarrea por 0,43 días.
Trabajos randomizados, posteriores demostraron que la alimentación temprana mejora el aumento de peso, sin aumentar fracaso del tratamiento (ya sea por vómitos o la duración de la diarrea) o la duración de la internación.
Es notable que los resultados son bastante unánime a pesar de la heterogeneidad en cuanto a edad de los pacientes. 
Pese a las recomendaciones, se observó que los alimentos eran incorporados mucho después de lo recomendado. Y que, 4 a 6 horas no se puede considerar una ''interrupción'' de la alimentación, cuestionando así el concepto tradicional de ''realimentación'' en la diarrea aguda.

Las recomendaciones de las guías NICE, en cuanto a la alimentación durante un episodio de diarrea aguda dice:  

Manejo nutricional
Después de la rehidratación:

La realimentación  precoz, no empeora la diarrea, puede disminuir las deposiciones, acorta la duración de la enfermedad  y mejora la nutrición del paciente. El fundamento es aumentar el trofismo de la mucosa del intestino delgado, con lo que disminuye la permeabilidad intestinal secundaria a la infección y mejora el estado nutricional.

Es muy importante, pues, no mantener un ayuno prolongado, ya que el reposo intestinal y la ingesta inadecuada pueden perpetuar la diarrea aumentando el riesgo de malnutrición.

Una variedad de regímenes de alimentación temprana, han sido estudiados, incluyendo, la leche humana, la leche de vaca entera, diluida y sin diluir y, fórmulas de leche de vaca, diluida y sin diluirfórmulas sin lactosa, y las dietas de los alimentos básicos con leche. Con resultados similares.

En cuanto al uso de leches sin lactosa:

La guías ESPGHGAN dicen que, la gran mayoría de los niños con GEA con seguridad puede seguir recibiendo la lactosa que contiene la leche de fórmula, porque el número de fracasos del tratamiento, es insignificante frente una dieta libre de lactosa en niños con diarrea aguda en (evidencia: I, A) 

Estaría indicada una leche sin lactosa en los casos de diarrea prolongada o recidivante en los que en el análisis de heces se detecta un pH menor de 5,5 y/o la presencia de más de un 0,5% de sustancias reductoras.

Estos estudios han demostrado que las dietas sin restricciones no empeoran el curso o los síntomas de la diarrea leve y puede disminuir la cantidad de heces en comparación con SRO, o la terapia intravenosa sola.

Si el lactante toma pecho, se debe reanudar la alimentación tras el período de rehidratación. Si está con lactancia artificial, debe mantenerse la misma fórmula que tomaba sin diluir, pues si bien es cierto que la diarrea, se asocia con frecuencia a una disminución de disacaridasas en el borde en cepillo (lactasa, sobre todo), se ha demostrado que esto no presenta repercusión clínica importante en más del 80% de los niños. 

La ventaja principal de la alimentación precoz, consiste en evitar la desnutrición en niños que sufren múltiples episodios de diarrea aguda por año. Entre el ayuno y la baja densidad calórica de los alimentos ofrecidos, es factible condicionar la desnutrición en estos niños.

Una ventaja adicional de la alimentación continuada, es el mantenimiento y renovación de las células del intestino, que depende del estimulo que brindan los alimentos.

Se sabe que las concentraciones de las enzimas digestivas, disminuyen dramáticamente durante el ayuno, por ello se ha especulado que estos bajos niveles enzimáticos podrían interferir con la absorción.

Por otro lado se observó que las secreciones pancreáticas son un importante estimulo para la recuperación de la mucosa intestinal, y la alimentación puede estimular esta secreción.

La incertidumbre, de qué alimentos son los mejores para la realimentación durante el episodio de diarrea,  ha sido un tema de estudio permanente.

Aunque el acuerdo no es universal, la experiencia clínica basada en ensayos clínicos controlados sugieren que ciertos alimentos, como los hidratos de carbono complejos (arroz, trigo, patatas, pan y cereales), carnes magras, yogures, frutas y verduras, se toleran mejor.

Los alimentos grasos o alimentos con alto contenido de azúcares simples (como el té, jugos y refrescos) deben ser evitados.

Hay que resaltar, que esta no es la dieta BRAT clásica (bananas, rice, applesauce, and toast), recomendada durante años, y que consiste en bananas, arroz, puré de manzana y pan tostado, recomendada durante años. Aunque estos alimentos pueden ser tolerados, esta dieta restringida, es baja en densidad calórica, proteínas, y grasas.

Recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría, para manejo dietético de la diarrea aguda en niños.

Leche de madre, ad libitum.
Leche de vaca entera ó fórmula (monitoreando los signos de mal absorción) 
Carbohidratos complejos:
(Arroz, trigo, papas, pan y cereales)
Carnes magras (poca grasa, Ej. Pollo)
Yoghurts, frutas, y vegetales.
Evitar: alimentos con alto contenido de grasas ó con azucares simples (gaseosas, jugos etc.)
Evitar: dietas muy restrictivas.

No se encontraron datos que justifiquen, la necesidad de cambiar de leche de vaca a fórmula con proteínas de soja, o fórmula con hidrolizados, en un niño con gastroenteritis. Y esto es valido también, para niños en los primeros 2 meses de vida.