NÓDULO UMBILCAL PERSISTENTE EN UN NIÑO DE 6 MESES

Un niño de 6 meses de edad, sano se presenta  a la consulta, con una pápula roja de aspecto friable  en su ombligo. Sus padres afirmaron que el ''tumor'' había estado presente desde el nacimiento y se había mantenido sin cambios durante los meses anteriores, a pesar del tratamiento con nitrato de plata indicado por el pediatra del niño.

El sangrado y el drenaje de líquido amarillento, ocurrió varias veces a la semana, lo que exigió la colocación regular de  gasas sobre el ombligo. Los padres negaron síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos, letargo, cambio del apetito, tos, náuseas, vómitos, diarrea y sangrado prolongado. No existían otras lesiones cutáneas.  En el examen, había una pápula no purulenta color rojo cereza, friable, 6 mm de diámetro, situado en el ombligo del paciente, sin abertura visible, resto sin hallazgos significativos.

La piel circundante parecía enrojecida e irritada, en relación al drenaje ocasional de la pápula. El resto de la piel era normal.

¿Cuál es su diagnostico?

• Granuloma umbilical
• Persistencia del conducto onfalomesenterico
• Pólipo umbilical
• Persistencia de uraco permeable

Todas estas entidades podrían englobarse bajo el titulo de OMBLIGO HUMEDO.
Se realizó una ecografía abdominal, que mostró una  pápula prominente sin  colección líquida,  ni anormalidades intra-abdominales.  
El análisis histológico de la muestra de biopsia reveló un nódulo exofítico, en forma de cúpula, la superficie del cual consistía en epitelio de la mucosa del colon.
Estos hallazgos son compatibles con remanentes del conducto onfalomesentérico. 
El pólipo umbilical es un pequeño remanente de la mucosa intestinal o gástrica en el ombligo. Se presenta como un nódulo de color rojo brillante en el hoyuelo umbilical y puede simular un granuloma umbilical. 
La falta de respuesta a un tratamiento con nitrato de plata, en un granuloma umbilical presume que se debe plantear la sospecha de que se está tratando con otras anormalidades. 

• Disorders of the umbilicus in infants and children: A consensus statement of the Canadian Association of Paediatric Surgeons. Paediatr Child Health; 2001, 6, 6: 312-313.

discusión

El conducto onfalomesentérico o vitelino comunica la cavidad celómica con el intestino medio  y  progresivamente  se  torna  más  angosto  y largo, hasta desaparecer entre la quinta y novena semanas de vida intrauterina.
La falta de involución, ya sea parcial o total del conducto onfalomesentérico (se estima que se presenta en un 2% de la población), da lugar a una variedad de malformaciones  cuya  presentación clínica puede  ser  diversa,  en cuanto a la forma y gravedad del cuadro clínico que producen.

• Mariño L. y col. Persistencia del conducto onfalomesentérico. Arch Argent Pediatr 2009; 107(1):57-59.

EL pólipo umbilical,  representa un remanente onfalomesentérico distal, son parecidos al granuloma umbilical. 
Ante la falta de respuesta a un tratamiento con nitrato de plata, de un presunto granuloma umbilical, se debe plantear la sospecha de que, estamos ante una de las otras patologías del ombligo.
El COM como el pólipo, se pueden presentar como un nódulo de color rojo brillante, reluciente en el ombligo, con secreciones leves; cualquier lesión a menudo se denomina en términos clínicos como un ''pólipo umbilical'', aunque se trata de una verdadera estructura quística.
La histología de los quistes y pólipos del COM, demuestra típicamente un revestimiento de epitelio cúbico o cilíndrico con diferenciación gastrointestinal. El epitelio gástrico es el más común, pero intestino delgado, colon, e incluso islas de tejido pancreático puede estar presente.

• Hsu Jessica W. Omphalomesenteric Duct Remnants: Umbilical versus Umbilical Cord Lesions. Pediatric Dermatology; 2011. 28, 4: 404–407.

En la actualidad, no existe ningún protocolo establecido para el estudio diagnóstico de los pólipos umbilicales; sin embargo, la mayoría de los autores coinciden en que los estudios  por imágenes pueden ser útiles cuando se sospecha de una anomalía subyacente asociada con la lesión externa.

Típicamente, el ultrasonido se realiza en primer lugar y se puede evaluar la presencia de un quiste, fístula o un cordón; si es no definitiva, esto puede ser seguido por un estudio de contraste (fistulografía: Su canalización con una sonda de silicona fina y posterior inyección de contraste radiopaco a través de la misma, es diagnóstica de fístula onfalomensentérica permeable si en la radiografia posterior se observa paso de contraste al intestino delgado) u otro más detallado. El diagnóstico preciso, sin embargo, a menudo no se confirmará hasta que se realiza la cirugía y se defina la anatomía del ombligo.

Algunos autores sugieren que, en todos los casos de pólipos umbilicales se debe explorar quirúrgicamente, debido a que anomalías subyacentes pueden dar lugar a complicaciones graves, como  obstrucción intestinal, sangrado oculto, o masas abdominales. Sin embargo otros  sugieren lo opuesto, estos autores  dicen que la exploración abdominal puede no ser necesaria, ya que un pólipo puede estar presente solo, en la ausencia de otras anomalías.

• M. Pacilli. Umbilical Polyp in Infants and Children. Eur J Pediatr Surg 2007; 17: 397 – 399.

Un granuloma umbilical, a diferencia de un COM o remanente de uraco, no está asociado con ningún trayecto fistuloso.

Por lo general aparece en el ombligo después de las primeras semanas de vida. Formado a partir de un exceso de tejido de granulación en la base del ombligo después de la separación del cordón, por lo general es más rosada en color con un aspecto aterciopelado, que varían en tamaño de 3 a 10 mm. Se puede producir una pequeña cantidad de secreción serosa o serosanguinolento, así como sangrado fácil cuando traumatizada. Tradicionalmente, los granulomas umbilicales son tratados con cauterización de nitrato de plata.

El tratamiento comúnmente utilizado en  granuloma umbilical, es la cauterización con nitrato de plata, que viene en una concentración de 75%. Este producto químico actúa como un agente antiséptico, astringente, o cáustico dependiendo de la concentración.

• Albert Pomeranz. Anomalies, abnormalities, and care of the umbilicus. Pediatr Clin North Am. 2004 Jun; 51(3):819-27.

La aparición de una formación polipoidea a nivel umbilical de color roja y generalmente de un tamaño discretamente superior al típico granuloma umbilical, debe hacernos sospechar que nos hallamos ante restos de mucosa intestinal no involucionada.