Dr. Juan Carlos Iannicelli
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2356 visitas Publicada: 07/15/14

MARCHA EN PUNTA DE PIES IDIOPATICA.

SIGNIFICADO

INTRODUCCIÓN:

En 1967, Hall y colaboradores informaron sobre una nueva condición, que describió como tendón calcáneo corto congénito. En este informe, de 20 pacientes neurológicamente normales presentaban una tendencia a caminar en puntas de pie y una definida rigidez del tendón de Aquiles. Esta fue la primera descripción de la condición que ahora se describe comomarcha de puntillas idiopática”.

Caminar de puntillas puede observarse durante los primeros años, y se considera una variante de la normalidad en el desarrollo de la marcha. Para la mayoría de los niños pequeños, la marcha temprana se caracteriza por una base de apoyo amplia. Las caderas puede estar rotadas externamente, y las rodillas tienden a permanecer flexionada. Los tobillos están en flexión plantar en el contacto inicial, con algunos niños que presentan flexión plantar durante todo el ciclo de la marcha.
Para la mayoría de estos casos,  caminar en puntillas tempranamente, la historia natural es la resolución espontánea con el crecimiento

La marcha en puntillas de pie idiopática (MPPI) es un término usado para describir una condición en la que los niños caminan en puntas de pie en lugar de caminar con un paso normal. Es un diagnóstico de exclusión, de otras condiciones - como la parálisis cerebral, miopatías, etc. - causando una marcha en equino.


Aparte de esto, no existe una definición unánime de MPPI. Caminar habitualmente de puntillas a veces se usa como sinónimo de MPPI, y puede no haber contracturas del tendón de Aquiles. A pesar de que caminar de puntillas es un motivo frecuente de preocupación para los padres en las visitas pediátricas de rutina, la prevalencia y la historia natural son en gran parte desconocido.

PREVALENCIA: En un estudio realizado con 1436 niños, de 5.5 años de edad que habitaban en Suecia, se realizó una evaluación de la marcha en puntas de pie, en la  visita  de control a los 5,5 años, en el centro de salud local. Este estudio establece la prevalencia de MPPI a los 5.5 años de edad, en Suecia. 
A los 5,5 años de edad, 2,09% tenían MPPI y un adicional de 2,79 % de los niños habían tenido anteriormente MPPI, pero lo había superado a los 5,5 años, momento de la evaluación.

La persistencia de una marcha en punta de pie, después de la edad de 2 años y los patrones asimétricos debe investigarse más a fondo.

Caminar de puntillas tiene múltiples causas, que van desde, la idiopática, a la enfermedad neuromuscular profunda.
Una causa común de caminar de puntillas es la espasticidad muscular. La espasticidad resultante del daño a las vías corticoespinales,  en cualquier nivel de la corteza motora, de la médula espinal, y de las neuronas motoras. La causa más común de la espasticidad es la parálisis cerebral, que con frecuencia se debe a una lesión cerebral perinatal.
Los músculos que son más espásticos crecen menos, que los músculos que son menos espásticos. Si el gemelo y el sóleo (tríceps sural) son excesivamente espásticos, se desarrolla un equino fijo.
Otras enfermedades neuromusculares se deben descartar como la distrofia muscular (por ejemplo, Duchenne) y miopatías congénitas. La MPPI, en la enfermedad muscular es causada por el reemplazo del músculo, por tejido fibroso, en la medida en que el músculo se va deteriorando. Todos los músculos están involucrados, pero los flexores plantares siguen siendo más fuertes que los flexores dorsales, favoreciendo el desarrollo del equino y de la   MPPI.

El diagnóstico correcto en muchos pacientes con enfermedad neuromuscular, se ha retrasado debido al fracaso de los profesionales para reconocer la importancia de una alteración temprana de la marcha.

Curiosamente, la mayoría de los padres perciben que sus hijos muestran una marcha en puntillas, como un comportamiento, en lugar de una discapacidad física. La condición más benigna es la idiopática. Esta aparece por primera vez en el niño que comienza a caminar: muchos niños empiezan a caminar, sobre los dedos de sus pies y la mayor parte abandona este patrón.

Un patrón de marcha en puntillas, puede ser también observado en niños con autismo. En un estudio reciente, el 19% de los niños con diagnóstico de trastornos de espectro autista, exhibió marcha de puntillas durante un mínimo de 6 meses. Todos ellos caminaron en punta de pies, de forma intermitente, y la reducción en la movilidad del tobillo fue relativamente poco frecuente.
Interrogando  sobre la aparición de marcha en puntillas, podría ser de ayuda, para diferenciar entre estas entidades. El inicio precoz de MPPI,  ocurre dentro de los 3 meses del inicio de la deambulación.
Las dos causas más comunes son, la parálisis cerebral espástica y MPPI. Esta última es siempre bilateral, simétrica y generalmente intermitente.  El  inicio tardío de andar  en puntillas es casi siempre debido a alguna enfermedad neuromuscular.   

El procedimiento diagnóstico más valioso es el examen físico.

La presentación clásica de un niño con MPPI, es aquel que, se muestra neurológicamente normal, posee la fuerza muscular, el control selectivo, y demuestra una preferencia por caminar sobre las puntas de los pies.


Los niños con MPPI pueden mostrar leve tirantez de los tendones de Aquiles, mientras que otros tienen un rango de movimiento pasivo completo del tobillo. En algunos casos de MPPI, el niño tiene la capacidad de caminar con una secuencia normal de apoyo, talón-dedo del pie y simplemente prefiere no hacerlo.

EXAMEN: Para un paciente con sospecha de MPPI, el examen debe dirigirse a descartar otras causas.  Para descartar una MPP no idiopática, la exploración física se centrará especialmente en la columna vertebral, extremidades inferiores y los hallazgos neurológicos. La columna vertebral debe ser examinada para desviaciones sagitales y frontales.
Desviación fuera de lo normal y signos cutáneos, como hemangioma, pueden reflejar anomalías congénitas intraespinales. El examen de las extremidades puede revelar atrofia o hipertrofia. La hipertrofia de la musculatura de la pantorrilla, y un signo positivo de Gower es altamente sugestiva de distrofia muscular. Las caderas, las rodillas y los tobillos deben evaluarse para las contracturas o acortamientos. 
Evaluar la extensión de la rodilla con la cadera extendida y luego flexionada, diferencia la patología de rodilla, de la contractura / acortamiento muscular.
La evaluación de la dorsiflexión del tobillo con la rodilla flexionada y luego extendida, diferencia los efectos del músculo sóleo, y de los gemelos, durante la maniobra.
Incapacidad de flexión dorsal pasiva más de 10 grados, es anormal e interferirá con la marcha. El examen puede revelar pie cavo o dedos en garra, lo que sugiere una causa neurológica. Los resultados anormales del examen neurológico: de los reflejos tendinosos profundos, abdominales, plantar y de estiramiento, orientan hacia un trastorno del sistema nervioso central o periférico.

El examen físico debe incluir el desempeño del pie al caminar, sentarse, pararse y ponerse en cuclillas para diferenciar actuaciones estáticas y dinámicas. El desempeño de la marcha, debe ser evaluada en diversas condiciones, tales como caminar en línea recta, caminando de lado y caminar con y sin ayuda para controlar el desarrollo del equilibrio.
En un niño con un resultado normal en el examen neurológico, pero con  severas limitaciones en flexión dorsal del tobillo, y una mppi bilateral y simétrica. Se diagnostica presuntivamente como MPPI.
Estos niños deberían ser consultados con el especialista. El tratamiento conservador, se propuso entre las edades de 17 meses y 25 meses, y consiste en ejercicios de estiramiento de los flexores plantares, y entablillado nocturno.  

MANEJO: Un tratamiento conservador podría ser propuesto para todos los niños con MPPI hasta la edad de 2 a 3 años. El tratamiento quirúrgico de alargamiento del tendón de Aquiles o recesión del gemelo por aponeurotomía, deben ser considerados para los casos con una contractura severa fija del tríceps sural.
Los pacientes con MPPI, que han interrumpido espontáneamente caminar de puntillas o que, después del tratamiento, pueden permanecer transitoriamente sobre los talones durante más de 1 año, puede ser considerado  como curado